紧密型区域医疗联合体家庭医生签约付费第三方服务项目需求

一、项目概述

1.1 项目背景

根据《****卫生健康委关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕116号）、《****卫生健康委关于完善对开展家庭医生签约服务的紧密型医疗联合体实行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2023〕62号）文件精神及《****医保局关于在紧密型区域医疗卫生共同体推行家庭医生签约按人头总额付费的实施方案》（津静卫健发〔2026〕55号）文件要求，为规范本辖区紧密型医联体家庭医生签约参保人群医保基金按人头总额付费管理，健全月度预拨、年终清算、结余留用、合理超支分担的付费机制，解决人头额度核定不精准、费用归集不规范、医联体内部分配不均、考核监管不到位等行业痛点，通过引入第三方专业服务机构，协助开展人头付费精细化管理，保障医保基**全高效使用，持续提升家庭医生签约服务质量与分级诊疗实效。

1.2 项目目标

通过第三方专业化、标准化、系统化服务，实现家庭医生签约人头总额付费精准核定、规范结算、科学考核、数据可控。建立全流程闭环管理体系，精准核算月度人头付费额度，规范医疗费用归集与拨付流程，落地结余超支分担政策，全面提升家医签约服务履约质量，助力医保支付方式改革落地见效。

1.3 服务期限

本项目服务周期为1年，自合同签订之日起执行。

1.4 服务依据

《****卫生健康委关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕116号）

《****卫生健康委关于完善对开展家庭医生签约服务的紧密型医疗联合体实行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2023〕62号）

《****医保局关于在紧密型区域医疗卫生共同体推行家庭医生签约按人头总额付费的实施方案》（津静卫健发〔2026〕55号）

《**市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2021〕75号）；

《**市家庭医生签约服务若干规定》；

**市医保基金监管、定点医疗机构协议管理相关配套政策文件。

二、服务范围与服务对象

2.1 服务范围

覆盖辖区紧密型医联体全部家庭医生签约参保人群，付费核算范围包含签约居民普通门（急）诊、门诊特定疾病、住院医疗费用，按照政策要求分步落地全品类人头打包付费管理，涵盖月度额度核定、预拨清算、内部分配等服务。

2.2 服务对象

****管理部门、各紧密型区域医疗联合体、医联体内所有基层医疗卫生机构、二****医疗机构。

三、核心服务内容与工作要求

3.1 签约人头基数动态核查管理

3.1.1. 按月完成辖区医联体家庭医生签约参保人员数据归集、清洗、核验，比对医保参保系统、家医签约系统数据，排查无效签约、重复签约、虚假签约、断缴参保等异常人员，形成月度有效签约人头台账，确保人头基数真实准确。

3.1.2. 动态跟踪签约人员异动情况，包含新增签约、解约、户籍迁移、参保状态变更、跨医联体流转等信息，实时更新人头基数数据库，为月度付费额度核定提供精准数据支撑。

3.2 月度人头总额额度精准核算

3.2.1. 严格按照**市医保政策规则，结合当月有效签约人头数量、历史费用基数、全市医保总额预算增幅、病种结构、年龄结构、慢病占比等因素，精准核算各医联体月度人头总额付费预算额度。

3.2.2. 执行月度预拨机制，按核定月度总额的95%核算预拨额度，预留5%额度作为年终统筹平衡调节资金，逐月累加形成年度总额预算，明细记录额度核算依据、调整系数、留存金额。

3.2.3. 区分分步实施阶段核算要求，针对仅开展门诊、门特人头付费的机构，单独核算对应额度，做好费用分类归集，杜绝跨品类核算偏差。

3.2.4. 针对参保人跨医联体就医、域外定点就医场景，按政策规则精准扣减对应医联体包干额度，确保额度核算合规精准。

3.3 医疗费用合规审核与归集

3.3.1. 按月归集医联体内各成员机构签约居民全部就医医保结算数据，包含门诊、门特、住院各类费用，完成数据分类、对账、汇总，形成月度费用台账。

3.4 月度结算拨付与年终清算服务

3.4.1. 月度结算：每月按期完成额度核定、费用审核、对账工作，出具《月度人头总额付费结算报表》，配合医保经办部门完成月度基金预拨流程，梳理各医联体、各机构月度包干额度、实际发生费用、预拨金额、当期结余/超支金额。

3.4.2. 年终清算：年度终了后，汇总全年人头基数、费用数据、考核结果，按照“结余留用、合理超支分担”政策，核算各医联体年度清算金额，区分合规结余、违规超支、政策性超支，形成年度清算报告，提出清算拨付、扣减、调剂建议。

3.4.3. 协助完成医联体内部基金二次分配，结合各成员机构签约服务量、履约质量、控费成效、分级诊疗完成情况，为制定科学合理的内部分配方案提供数据支撑，杜绝分配不均、权责不符问题。

3.5 数据统计分析与报告编制

3.5.1. 常态化开展数据统计分析，输出月度、季度、年度数据分析报表，核心包含签约人头变动数据、费用结构数据、基金结余超支数据、诊疗行为数据、考核指标完成数据。

3.5.2. 配合主管部门完成各类数据上报、专项调研、政策评估工作，提供精准、完整、合规的数据支撑。

四、服务交付成果要求

服务商需按期交付全套标准化成果文件，所有成果需数据真实、逻辑严谨、格式规范、可追溯、可复核，具体交付内容及周期如下：

4.1. 月度成果（每月20日前完成交付、特殊情况以合同为准）：有效签约人头台账、月度人头额度核算表、月度费用审核对账表、月度结算报表；

4.2. 季度成果（每季度首月20日前完成交付、特殊情况以合同为准）：季度结算汇总表；

4.3. 年度成果（次年1月20日前完成交付、特殊情况以合同为准）：年度人头付费运行总报告、年度基金清算报告；

五、人员与服务能力要求

5.1. 供应商需具备相关服务能力的专业团队，固定驻场服务人员不少于3人，配备项目负责人1名，全程统筹项目落地。

5.2. 团队项目负责人需具备注册会计师证书和高级会计师证书，提****协会行业管理信息系统界面截图，截图内容至少包括注册会计师姓名、所在事务所（应为投标单位）。

5.3. 供应商需具备独立的统计分析、风险核查能力，拥有标准化的服务流程和质量管控体系。

5.4. 服务团队需遵守保密协议，严格管控医保数据、居民就医信息、机构运营数据，杜绝数据泄露、篡改、滥用等违规行为。

六、服务考核与验收标准

6.1 考核维度

从数据精准度、成果时效性、问题整改有效性、服务专业性、合规保密性、群众及机构满意度六大维度开展月度、年度考核。

6.2 核心验收指标

6.2.1. 签约人头核查准确率100%，无虚假、重复、无效人头核定问题；

6.2.2. 月度额度核算、费用审核误差率≤0.5%，结算数据零重大差错；

6.2.3. 各类报告、报表按期交付率100%，内容完整、逻辑清晰、符合政策要求；

6.2.4. 全程无数据泄露、违规操作、服务投诉等问题。

6.3 考核结果应用

月度考核不合格的，限期整改按照考核结果核减当月服务费用。

七、保密与合规要求

7.1. 供应商需签订保密协议，对服务过程中接触的医保涉密数据、居民个人信息、医疗机构经营数据严格保密，不得私自留存、传播、使用、泄露。

7.2. 所有服务工作必须严格遵守**市医保政策、基金监管条例、数据安全管理规定，严禁违规操作、篡改数据、虚假报告。

7.3. 服务过程中形成的所有成果文件知识产权归采购方所有，供应商不得擅自对外使用或转载。

八、其他要求

8.1. 供应商需无条件配合采购方及医保、卫健主管部门开展专项检查、调研、整改、迎检等临时性工作。

8.2. 服务过程中需根据**市最新医保、家医签约政策动态优化服务内容，无需额外增加服务费用。

8.3. 建立7×24小时应急响应机制，及时处理结算异常、数据差错、政策答疑等突发问题。

九、所需证明材料

9.1.具有独立法人资格，提供营业执照复印件。

9.2.提供2026年任一月社保和纳税证明复印件。

9.3.2025年度审计报告或近6个月资信证明复印件。

9.4.具有满足本项目需要的服务团队，提供团队人员情况。

9.5.具有财政性资金审计经验，提供财政性资金审计业务合同（不少于五份）

9.6.提供报价方案。

9.7.本项目不接受联合体参选。

十、报名时间、地点、联系人

报名时间:2026年10月19日至2026年10月21日

资料递交截止时间:2026年10月23日16分

递交地址：**市**区**镇胜利南路14号

所有材料应加盖公章密封提交，递交份数：一正四副，封面注明单位名称、地址、联系人及电话等信息；电子版邮箱：jhqyy08@tj.****.cn

联系人:王老师

联系电话:136****4262/****4276